DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

cf. Hotărâre CNSU nr.52/05.11.2020 - prevenire COVID-19
¹⁾ se poate SEMNA olograf ONLINE/OFFLINE si exporta PDF, formular GDPR compliant

Subsemnatul/a:

domiciliat/ă în:

cu reşedinţa în fapt în:

Se va completa adresa locuinței în care persoana locuiește în fapt, indiferent dacă este identică sau nu cu cea menționată în actul de identitate.

născut/ă în data de:

în localitatea

declar pe proprie răspundere, cunoscând prevederile articolului 326 din Codul Penal privind falsul în declarații, că mă deplasez în afara locuinței, în intervalul orar 23.00 – 05.00, din următorul/următoarele motive:

În interes profesional. Menţionez că îmi desfăşor activitatea profesională la instituţia/societatea/organizaţia
cu sediul în şi cu puncte de lucru la următoarele adrese:

Asistenţă medicală care nu poate fi amânată şi nici realizată de la distanţă

Achiziţionarea de medicamente

Îngrijirea/însoţirea copilului şi/sau asistenţa persoanelor vârstnice, bolnave sau cu dizabilităţi

Deces al unui membru al familiei

Semnătura

Pentru ecrane cu touch screen (ex smartphone) puteţi semna cu degetul sau cu un stylus dedicat/improvizat (ex beţişor cu vată uşor umezit, degetele făcând contact cu vata). Pentru ecrane fără touch se poate utiliza mouse-ul. Pentru ştergere semnătură apăsaţi pe simbolul radieră aflat pe tabla de semnare in colţul dreapta sus.

¹⁾ aplicaţie FOSS - cod sursa disponibil la https://github.com/b247/cnsu52 (v3.0.8). Datele introduse în formular nu părăsesc calculatorul/dispozitivul de accesare. Proiect susţinut de b247.eu.org.